子宫平滑肌瘤什么意思，子宫平滑肌瘤怎么治疗？

子宫平滑肌瘤什么意思，子宫平滑肌瘤怎么治疗？子宫平滑肌瘤(uterine leiomyoma)是女性生殖系统最常见的肿瘤，大多数平滑肌瘤具有典型的形态学特征，病理诊断并不困难。但有少数平滑肌肿瘤没有明显的平滑肌分化，或呈现出特殊的生长方式，有时很难划分良恶性，包括：①有些肿瘤临床呈良性，而形态学具有某些恶性特征，如边界不清楚，或非典型性明显，或核分裂象多见;②有的肿瘤临床呈恶性，但大体和镜下所见似良性;③还有的肿瘤伴有继发性改变或平滑肌分化不明显。现代病理技术对于这些不典型的平滑肌肿瘤的诊断尚无肯定意义，因此诊断困难。子宫平滑肌瘤什么意思，子宫平滑肌瘤怎么治疗？
近年来，对于平滑肌肿瘤的分类繁多WHO(2003)对于子宫平滑肌肿瘤的分类，主要是结合大体和组织学特点以及肿瘤的生长方式，将子宫平滑肌肿瘤分为三大类，分别是良性(平滑肌瘤)、恶性(平滑肌肉瘤)和不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤。根据组织学图像和生长方式可以将平滑肌肿瘤分为普通型(经典型)、组织学变异型(特殊型)和生长方式变异型(特殊生长方式)三大类(表6- 2-5)。各类中均包括良性、恶性以及不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤。
大体所见
子宫平滑肌瘤口语也称肌瘤(fibroid)，大多数是多发性的，约占80%，数量不等，最多可达百余个。多发生在子宫体，约占90%，子宫颈肌瘤约占2%～8%，子宫颈和子宫体同时存在肌瘤约占2%。
典型的平滑肌瘤切面隆起，呈特征性的编织状或漩涡状结构，质硬，灰白色，与周围肌组织界限非常清楚，有假包膜形成(图6- 2- 26)。平滑肌瘤常常发生一些变性改变，使其外观不同于典型的平滑肌瘤。任何与典型平滑肌瘤不同的区域都要充分取材，尤其是肿瘤与肌层交界处、出血坏死区、质地变软区或怀疑恶变区。
多数平滑肌肿瘤显示明确的平滑肌分化，诊断并不困难
肿瘤切面隆起，灰白色，编织状，界限清楚
平滑肌瘤按发生部位可以分为：
(1)肌壁间肌瘤：最常见，约占肌瘤的60%～70%。大小不等，小者米粒大小，不改变子宫形状。如果肌瘤数目多或体积较大，可以使子宫变形，宫腔也随之变形(图6- 2-27)。
(2)黏膜下肌瘤：约占肌瘤的10%～20%，是肌壁间肌瘤贴近于子宫内膜，向宫腔突出而形成(图6- 2- 28)。肌瘤表面覆以子宫内膜，且内膜常有萎缩或糜烂等继发性改变。由于子宫收缩和重力的原因，肌瘤可以逐渐下移至宫颈外口或阴道口，继发感染、坏死或脱落。有的有一长蒂与宫腔相连。
可见多个大小不等的肌瘤，子宫变形
肌瘤呈息肉样(黏膜下)，向宫腔突出
(3)浆膜下肌瘤：
约占肌瘤的15%～20%，是肌壁间肌瘤向浆膜面突出，表面仅覆盖少许肌壁和浆膜层。有的仅有一蒂与子宫相连，称为有蒂浆膜下肌瘤(图6- 2- 29)。
肌瘤仅有一蒂与子宫相连
有蒂的浆膜下平滑肌瘤偶尔由于血流受阻，蒂断裂后脱落于盆腔内，肿瘤可能发生坏死。有的压迫附近输尿管、膀胱和血管，可以引起相应的症状与体征。如果脱落的肌瘤与邻近器官如大网膜、肠系膜、盆腔壁等发生粘连，并获得血液供应而生长，称为寄生性平滑肌瘤(parasitic leiomyoma)，或游走性平滑肌瘤。务必不要将其误认为恶性平滑肌肿瘤的转移。
镜下所见
典型的平滑肌瘤通常界限清楚，由交错排列的平滑肌束构成，细胞束之间有多少不等透明变性的胶原，并可将肿瘤分割成大小不等的结节。平滑肌细胞为长梭形，胞质丰富，嗜酸性，核呈长杆状(雪茄烟形)(图6- 2- 30)，在横切面上核呈圆形。有时细胞核排列成栅栏状，类似施万细胞瘤。无论是否富于细胞，平滑肌瘤通常无细胞非典型性或肿瘤细胞凝固性坏死，核分裂少于5个/10HPF。此外，平滑肌瘤中可以看到多少不等的散在分布的肥大细胞，有时可以见到明显的其他慢性炎细胞浸润，炎细胞的出现并没有特殊的临床意义。
由交错排列的平滑肌束构成。细胞为长梭形，
胞质丰富，嗜酸性，核呈长杆状
平滑肌瘤的继发性与医源性改变
1.变性(degeneration)
子宫平滑肌瘤的变性较常见，见于大约65%的病例，变性的类型也较多。平滑肌瘤越大，越容易出现变性，且在同一个肿瘤中可以出现多种形式的变性。变性的发生与多种因素有关，如缺血和激素的影响等。
(1)玻璃样变性(hyaline degeneration)：
也称透明变性，最常见，约占肌瘤变性的63%。大体在凸凹的平滑肌瘤结节中呈灰白色光滑的凹陷区，无编织样结构，似鹅卵石样外观，可以伴有囊性变。镜下最常见的表现是肌细胞结构消失，代之以胶原纤维呈均匀的粉红色无结构区(图6- 2-31)。这种改变可以是局灶性的，也可以累及肿瘤的大部分区域，偶尔甚至累及整个肿瘤。注意不要与子宫平滑肌肉瘤的凝固性肿瘤细胞坏死混淆。
(2)水肿变性(hydropic degeneration)：
特征是水肿液
(3)红色变性(red degeneration)：
也称渐进性坏死(necrobiosis)，约占肌瘤变性的4%，主要发生于妊娠期，常引起疼痛和发热，偶尔引起自发性穿孔。红色变性导致肿瘤切面为深粉色或红色(由于新鲜血液色素染色所致)，肉样，质软，编织状结构消失(图6- 2- 34、图6- 2- 35)。随着时间的推移，红色变性平滑肌瘤的周边变成白色并有钙化。红色变性显微镜下观察可见血管扩张及广泛出血，有的小静脉内可见血栓形成，瘤细胞核消失，但胞质仍可见(细胞残影)。
变性区肌细胞消失，代之以胶原纤维呈均匀的粉红色无结构区，血管也被累及
肿瘤表面呈大小不等的颗粒状
肿瘤呈囊性，囊内含清亮液体
肿瘤局部呈暗红色
肿瘤切面为红色，肉样，质软，编织状结构消失
(4)黏液样变性(myxoid degeneration)：约占肌瘤变性的19%，是肌瘤中结缔组织黏液样变的结果，切面呈胶冻样(图6- 2- 36)，富有酸性黏多糖，奥辛蓝(alcian blue)染色呈强阳性。可伴有或不伴有囊性变。在一些平滑肌瘤，尤其是静脉内平滑肌瘤病中，常同时发生水肿变性、黏液样变性和囊性变。
局部黏液样变性，呈胶冻样
(5)脂肪变性(fat degeneration)：极少见，一般病灶较小，有时肉眼看不到。镜下见肌瘤细胞内有小空泡出现，有时瘤组织内出现岛屿状分布的成熟脂肪细胞。一般认为是来源于平滑肌瘤的脂肪化生，也可能来源于脂肪组织浸润。
(6)钙化(calcification)：约占肌瘤变性的8%，是透明变性的最终阶段，常见于血液供应不好的有蒂的浆膜下肌瘤、病程较长的肌瘤、绝经后妇女或子宫动脉栓塞后。钙化灶常常稀少而分散，钙化明显时整个肌瘤变硬如石，称为“子宫石”，很少见。切面可见白色钙化灶，常有砂粉感。镜下见深蓝色大小不等、形状不一的层状钙盐沉积。
2.感染和脓肿形成(pyomyoma)
多见于黏膜下肌瘤，带蒂黏膜下肌瘤脱出宫颈口或阴道时感染更明显。也可以发生于宫腔操作、流产或产后。偶见于肌壁间肌瘤囊性变后或浆膜下肌瘤合并附件炎。伴有感染后大体所见表现为肌瘤变软，编织样结构不清楚。当炎症引起坏死时，坏死区呈黄白色软糊状，表面可形成溃疡。镜下见急性炎症反应明显，坏死灶中细胞轮廓不清楚，可见细胞坏死的碎片。在手术中冷冻切片诊断时需要注意，不要将肌纤维之间的浆细胞误认为恶性上皮细胞。
3.坏死(necrosis)
平滑肌瘤的细胞坏死有透明性坏死和凝固性坏死，各种坏死的形态特点及其在良、恶性病变鉴别诊断中的意义不同。平滑肌瘤中常见的坏死是透明性坏死，偶见凝固性坏死。
(1)玻璃样坏死(hyaline necrosis)
：也称透明性坏死，多见于良性平滑肌瘤，偶见于恶性。坏死灶与周围组织之间隔以不同厚度的肉芽组织或透明变性的纤维结缔组织，相似于肉芽组织机化的梗死灶。
(2)凝固性坏死(coagulative necrosis)：
主要见于平滑肌肉瘤，偶见于良性平滑肌瘤。坏死灶与周围组织之间隔很明显，无肉芽组织或透明变性的组织相隔。有学者认为，肿瘤中只要出现任何凝固性肿瘤细胞坏死，就可以诊断为平滑肌肉瘤。
4.萎缩(atrophy)
分娩后、绝经后或放射治疗后，因血供减少及激素水平下降，肌瘤体积可明显缩小。
5.恶性变
仅有少数平滑肌瘤恶变为平滑肌肉瘤，发生率约为0. 4%～1. 3%。大多数平滑肌肉瘤的发生不是来自平滑肌瘤恶性变。
6.子宫平滑肌瘤的医源性改变
近年来，子宫平滑肌瘤除传统的手术治疗外，药物保守治疗、非侵袭性治疗和微创手术治疗的应用日益广泛，病理科面临的这类标本也在增多，因此，病理医师需要认识这些治疗反应，并与其他类型的变性、坏死，尤其是平滑肌肉瘤的坏死相区别。
(1)应用促性腺激素释放激素类似物治疗的平滑肌瘤(leiomyoma treated with gonadotropin- releasing hormone analogues)：促性腺激素释放激素(gonadotropin- releasing hormone，GnRH)类似物或促效剂已经用于子宫平滑肌瘤的治疗。GnRH类似物主要用于手术前的辅助治疗，可以使子宫平滑肌瘤缩小，有助于开腹或腔镜肌瘤切除术。GnRH治疗后的肿瘤细胞镜下最显著的病理学特征是凝固性坏死，可能累及平滑肌瘤中的一小部分细胞或广泛的区域，有一圈炎细胞围绕。也可能出现明显的凋亡。然而，有学者认为，GnRH类似物治疗在多数情况下并没有明显的组织学差异。平滑肌瘤体积缩小是由于周期性变化的细胞减少所致，可能继发于雌激素和孕激素受体水平降低。
(2)应用介入放射学治疗的平滑肌瘤(leiomyoma treated by interventional radiology)：近年来，子宫平滑肌瘤的介入放射学治疗取得了进展，随着这些微创技术的广泛应用，病理医师也将越来越多地面对此类手术标本，需要区分治疗效应和其他类型的变性，尤其是与恶性肿瘤有关的坏死。
治疗后切除的肿瘤，可见肿瘤出血、液化，
与未降解组织的明显界限
子宫动脉栓塞是近年来子宫平滑肌瘤治疗的一种方法，其引起的病理变化包括：平滑肌瘤大片坏死，包括玻璃样坏死、凝固性坏死和化脓，有时伴有营养不良性钙化。血管内血栓形成，以及引起组织细胞和异物巨细胞反应的血管内异物。在有些病例，血管内异物可出现在子宫肌层、宫颈或卵巢附近。少数病例在平滑肌瘤以外的区域出现子宫肌层坏死灶和微脓肿形成。
磁共振引导的超声聚焦消融是一种新的对非侵袭性平滑肌瘤治疗方法，其原理是通过超声能量聚焦，将肿瘤热消融降解。治疗后的早期阶段平滑肌瘤的大体所见类似于恶性的特征，特别是在降解和未降解的组织之间可能有复杂的地图状的清晰界限，降解组织有广泛的出血，颜色也有变化(图6- 2- 37)。区别治疗效应和恶性肿瘤坏死是组织切面坚实，而平滑肌肉瘤的坏死区变软，呈地图样不规则形状。
平滑肌瘤中的医源性坏死必须与平滑肌肉瘤的坏死相区别(详见平滑肌肉瘤章节)。值得注意的是，有少数报道，由于在非侵袭性治疗之前缺少组织学诊断，以致延误了子宫肉瘤的诊断和治疗。
(3)临床应用自凝针刺疗法治疗肌瘤后，造成肿瘤组织散在的凝固性坏死灶，容易误认为是恶性(图6- 2- 38A及B)。

平滑肌瘤的组织学亚型(变异型)
1.非典型平滑肌瘤(atypical leiomyoma)
非典型平滑肌瘤是指有明显细胞非典型性，但缺乏其他恶性指征的平滑肌肿瘤。2003年WHO分类将这种肿瘤称为非典型性平滑肌瘤，以往的同义词包括多形性、奇异性或合体细胞性平滑肌瘤(pleomorphic，bizarre or symplastic leiomyoma)。
此型平滑肌瘤生物学行为良性，但也有少数复发，或平滑肌肉瘤与非典型平滑肌瘤有关的报道。非典型平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的细胞遗传学和分子遗传学改变有很多相似之处。因此，对于行局部切除治疗的非典型平滑肌瘤，尤其是具有弥漫性非典型性或肿瘤较大(>5cm)者，未能完全排除恶性潜能时，要采用非侵袭性影像学密切随访或考虑子宫切除。如果对子宫切除标本进行彻底的组织学检查，确立了非典型平滑肌瘤的诊断，则无须进一步处理。
大体所见通常与普通的平滑肌瘤没有明显区别。有些肿瘤与普通的平滑肌瘤相比颜色更黄或褐色，质地变软(图6- 2- 39)，也可以出现出血、黏液样变性或囊性变。当出现这些肉眼所见时，应该进行充分的组织学检查。
镜下特征是奇异形和多形性肿瘤细胞伴有细胞核非典型性。奇异形细胞表现为胞质红染，细胞核单个或多个，核增大，奇异形，染色质浓密深染。这些细胞多少不等，呈局灶性、多灶性或弥漫性分布(图6- 2-40)，在多数病例占肿瘤的25%以上。核分裂象一般0～4(平均1. 6)个/10HPF，个别达7个/10HPF，几乎没有非典型核分裂象。绝大多数情况下，细胞核的非典型性在低倍镜下就容易发现，而在高倍镜下才能注意到的轻度核深染或增大，不应该诊断为非典型平滑肌瘤。此外，还可见一些固缩和碎裂的细胞核，类似异常核分裂象。变性和血管纤维素样变伴有慢性炎症并不少见。这些改变常见于妊娠妇女和接受孕激素治疗患者的平滑肌瘤中。
此型肿瘤容易误诊为平滑肌肉瘤。如果非典型平滑肌细胞呈多灶性或弥漫性分布，伴有核分裂象增加(>10个/ 10HPF);或者出现地图状肿瘤细胞凝固性坏死，则应该诊断平滑肌肉瘤。当肿瘤无坏死，且核分裂在5～9个/10个HPF不足以诊断肉瘤时，诊断非典型平滑肌瘤应特别慎重，尤其是在弥漫性中-重度细胞异型或有非典型核分裂的肿瘤，可能有复发风险，最好归在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤范畴。需要强调的是，对于所有伴有细胞核非典型性的肿瘤都要广泛取材，建议最少每个厘米取一块，包括与正常子宫交界部位。偶见一种瘤中瘤，子宫平滑肌瘤中含有转移癌细胞，易误诊为非典型性平滑肌瘤。
近半数非典型平滑肌瘤在1号染色体短臂有杂合性缺失，提示1p上可能存在非典型平滑肌瘤的肿瘤抑制基因。有趣的是，与子宫肌层和普通型平滑肌瘤相比，1p-非典型平滑肌瘤的表达与平滑肌肉瘤更相似。
2.核分裂活跃的平滑肌瘤(mitotically active leiomyoma)
在普通的平滑肌瘤中(不包括富于细胞的、非典型的或其他亚型)，当核分裂达到5～14个/10HPF，无细胞非典型性或肿瘤细胞凝固性坏死时，可以诊断为核分裂活跃的平滑肌瘤。增多的核分裂象通常弥漫分布。如果核分裂象是局灶性增加，则可能是某些局部因素刺激所致的反应性增生，如缺血性坏死或黏膜炎症，以及息肉样黏膜下肌瘤出现溃疡时。这种反应性核分裂象增加不能诊断为核分裂活跃的平滑肌瘤。但如果发现非典型核分裂象，则应该重新检查这个肿瘤，以除外平滑肌肉瘤的可能。
核分裂活跃的平滑肌瘤通常较小(2～3cm)，几乎所有的病例都小于8cm。因此，较大的平滑肌肿瘤伴有核分裂象增加时应该仔细检查，以寻找其他恶性特征。极少数平滑肌肿瘤的核分裂数>14个/10HPF，即使没有坏死和非典型性，也要高度怀疑恶性。
3.富于细胞性平滑肌瘤(cellular leiomyoma)
此型平滑肌瘤还没有精确的定义，而且相当主观。按照WHO的定义，是指细胞比子宫肌层和普通型平滑肌瘤明显丰富的平滑肌瘤。
大体上虽然肿瘤界限清楚，但是与普通平滑肌瘤的白色、质地坚实不同，呈黄色或黄褐色，质软，均质，与子宫内膜间质肿瘤的外观非常相似。同所有的平滑肌肿瘤一样，质软的平滑肌瘤必须广泛取材，特别是从周边取材。
镜下细胞形态与普通平滑肌瘤相同，从梭形到圆形，但是胞质较少，细胞密度增加，束状排列不甚明显，也没有明显的透明变性和其他变性。在多数富于细胞性平滑肌瘤中，可见特征性的厚壁大血管和裂隙样腔隙。核分裂象较少，一般